医疗机构药学服务规范（二）<药学门诊、处方审核和药物重整>

接《医疗机构药学服务规范》（一）<通则>

《医疗机构药学服务规范》

（二）

《医疗机构药学服务规范》包括1个通则和药学门诊、处方审核、药物重整、用药咨询、用药教育、药学查房、用药监护、居家药学服务8个分册。 本节内容：第一部分  药学门诊第二部分  处方审核第三部分  药物重整第一部分  药学门诊第一章  基本要求第一条  为规范医疗机构药学门诊管理，保障药学门诊工作质量，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构药事管理规定》等有关法律法规、规章制度，制定本规范。第二条  本规范所称药学门诊，是指医疗机构具有药学专业技术优势的药师对患者提供用药评估、用药调整、用药计划、用药教育、随访指导等一系列专业化服务。第三条  医疗机构应按照本规范通则中相关要求，建立适合本机构的药学门诊工作制度、操作规程和工作记录。第四条 医疗机构从事药学门诊工作的药师应符合本规范通则中相关“人员资质”要求，应满足以下条件之一：（一）取得临床药师岗位培训证书、主管药师及以上专业技术职务任职资格并从事临床药学工作2年及以上；（二）具有高级职称、从事临床药学工作2年及以上。第五条 药学门诊服务工作应当建立相关制度，包括日常工作制度、首诊负责制度、团队协作制度等。（一）日常工作制度：设置有固定的出诊时间表，药师出诊时间不得随意变动，如因故不能按时应诊，须遵循本医疗机构门诊停诊换诊规定，提前办理相关手续。出诊不得迟到、早退。门诊实行叫号就诊，鼓励预约就诊，做到一室一患。出诊药师应仪表整洁，着装整齐，佩戴胸卡。出诊药师应专心提供药学服务，停止一切可能影响诊疗的活动，手机应调成静音状态，必须接、打电话时，应向患者说明。出诊药师应做到礼貌、热情、大方，说话和气文明，耐心解决患者的问题，展示良好的医德医风。（二）首诊负责制度：医疗机构药学门诊应设立首诊药师负责制度。出诊药师对首次就诊的患者应详细询问病史和用药史，建立完整的药物治疗管理档案。（三）团队协作制度：医疗机构药学门诊出诊药师应成立药学门诊多学科合作团队。药学门诊多学科合作团队以本专业药师为主，其他专业药师协助，共同解决疑难问题，提高药学门诊工作质量。第六条  医疗机构应组织、支持出诊药师继续教育培训，培训内容包括药学专业知识、专业技能、沟通技巧、行业法规等，并做好记录。鼓励以省级为单位进行统一培训。第七条  医疗机构应当提供与药学门诊工作相适应的服务场所。（一）药师独立门诊：包含专科门诊和综合门诊，应设置固定的药学门诊诊室，诊室环境有利于保护患者隐私。（二）药师参与门诊：包括医师-药师联合门诊和多学科合作门诊，可与团队共用诊室或独立诊室，保证患者就诊便利和保护患者隐私。第八条  医疗机构应当配备与药学门诊工作相适应的软硬件设备。（一）药学门诊应配备专业参考书、专业文献数据库、用药教育材料、教具、相关法规及制度汇编等药学工具。（二）诊室电脑安装有医院信息系统（HIS）等诊疗支持系统，可以查询患者门诊及住院诊断、检验、检查、用药等诊疗记录资料。（三）鼓励构建信息化药师工作站，将药学门诊相关工作文档电子化。应制定信息系统相关的安全保密制度。第二章  服务过程第九条  药学门诊服务于任何对用药有疑问的患者，重点包括如下患者：（一）患有一种或多种慢性病，接受多系统、多专科同时治疗的患者，如慢性肾脏病、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中等疾病的患者；（二）同时服用5种及以上药物的患者；（三）正在服用特殊药物的患者：包括高警示药品、糖皮质激素、特殊剂型药物、特殊给药时间药物等；（四）特殊人群：老年人、儿童、妊娠期与哺乳期妇女、肝肾功能不全者等；（五）怀疑发生药物不良反应的患者；（六）需要药师解读治疗药物监测（如血药浓度和药物基因检测）报告的患者。第十条  药学门诊服务内容包括收集患者信息、药物治疗评价、用药方案调整、制定药物治疗相关行动计划、患者教育和随访六个环节。（一）收集患者信息：包括基本信息、个人史、生活习惯、患者关切的问题、特殊需求、病史、既往和当前用药史、药物不良反应史、用药依从性、免疫接种史、辅助检查结果等。（二）药物治疗评价：出诊药师应具备一定的临床思维能力，可从适应证、有效性、安全性、依从性等方面进行分析。用药分析时基于循证证据但不局限于证据进行综合分析。重点关注患者的治疗需求，结合患者个体情况、所患疾病、所用药物提出个体化建议。（三）用药方案调整：药师可通过协议处方权、与相关医师沟通等方式进行治疗方案的调整。（四）制定药物治疗相关行动计划：包括用药建议、生活方式调整、转诊等范畴。（五）患者教育：对药品的适应证、用法用量、注意事项、不良反应及生活方式调整等进行指导，核实患者对药师建议的理解和接受程度。（六）随访：根据患者情况制定随访计划，随访内容包括药物治疗目标评价、是否出现新的药物治疗相关问题、是否发生药物不良反应、用药依从性是否良好、跟踪检查结果等。第十一条  药学门诊应为每位患者建立药物治疗管理档案，包括患者相关信息、患者用药清单、药物治疗评价、药物治疗相关行动计划等。非首次就诊患者应调出档案，进行更新。药物治疗管理档案应在24小时内完成，保存时限同门急诊病历保存要求。鼓励各专业药学门诊构建统一的药物治疗管理档案并进行信息化管理。第十二条   药学门诊出诊药师应注意沟通技巧，如开放式提问、主动倾听、同理心、动机性面谈等。应注意特殊人群的沟通技巧，如听力障碍患者、视力障碍患者、语言障碍患者、未成年人等。药师应启发患者提出有关安全、有效地使用药品的相关问题，与患者一起制定个体化的行动计划。第三章   质量控制与评价改进第十三条  医疗机构应定期对药学门诊工作进行考核检查。可根据临床指标、人文指标、经济指标等方面制定符合本机构实际的考核内容和标准，并有定期考核内容、考核记录。第十四条  医疗机构应定期总结药学门诊经验，不断持续改进。出诊药师应积极参与学术交流学习，积极开展科学研究，探索适宜的药学门诊工作模式，推进药学门诊可持续发展。

 

第二部分  处方审核第一章  基本要求第一条  为进一步规范医疗机构处方审核工作开展，充分发挥处方审核在保障合理用药中的作用，依据《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《医疗机构处方审核规范》等有关法律法规、规章制度，制定本规范。第二条  本规范所称处方审核，是指药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并做出是否同意调配发药决定的药学技术服务。第三条  医疗机构应按照本规范通则中相关要求，建立适合本机构的处方审核工作制度、操作规程和工作记录。第四条   医疗机构从事处方审核工作的药师应符合本规范通则中相关“人员资质”以下要求：（一）具有药师及以上专业技术职务任职资格，并具有3年及以上门急诊或病区处方调剂工作经验，且接受过处方审核相应岗位的专业知识培训并考核合格；（二）负责麻醉药品、精神药品、抗菌药物处方审核的药师还应当接受相关培训并考核合格。第五条   开展处方审核的医疗机构，应为处方审核工作的开展提供必备的场所。第六条   医疗机构应为处方审核工作的开展配备相应的审核条件，如：参考书籍、药学信息软件等。第七条   医疗机构处方审核部门原则上审核本机构和医疗联合体成员单位的处方，经上级卫生行政主管部门、本机构药事管理与药物治疗学委员会（组）批准后，方可为其他单位提供处方审核服务。第八条   医疗机构处方审核工作应在本机构药事管理与药物治疗学委员会（组）领导下，由药学部门负责。第九条   医疗机构药学部门应成立处方审核工作小组，负责处方审核工作的具体开展。第十条   医疗机构应成立由医院药学、临床医学、医疗管理等多学科专家组成的处方审核专家组，为处方审核工作提供技术支持。第二章   信息化建设第十一条   医疗机构应积极推进处方审核信息化，通过信息系统为处方审核提供必要的信息。第十二条   医疗机构应加强信息系统软件建设，在条件允许情况下，配置合理用药软件。第十三条   安装有合理用药软件的医疗机构，信息系统应对医师开具处方的合理性进行实时把控，对于不合理用药，应有相应提示，必要时可对超处方权限、药物配伍禁忌、用药超量、禁忌证用药等问题进行拦截。第十四条   医疗机构的合理用药软件，应同时满足以下要求：（一）审核规则由本机构制定或经本机构审核确认，有明确的临床用药依据来源，并能根据药品信息变化、临床用药进展而及时改进；（二）具有一定的统计功能，能对必要的处方信息和处方审核项目进行汇总分析。第十五条   医疗机构应制定信息系统相关的安全保密措施，防止患者个人信息和用药信息泄露。第十六条   医疗机构应配备有完善的信息系统安全与故障应急预案。第三章   服务过程第十七条   医疗机构处方审核对象包括本机构或合作单位医师开具的门急诊处方和住院医嘱，处方形式包括：纸质处方、电子处方和病区用药医嘱单。第十八条   医疗机构处方审核药师应按照《医疗机构处方审核规范》所规定的审核项目，对处方的合法性、规范性、适宜性进行逐一审核。第十九条   医疗机构处方审核工作应充分发挥药师的合理用药监督和指导作用，审核形式可包括：（一）人工审核：药师对处方的合法性、规范性、适宜性各项内容进行逐一审核；（二）信息系统辅助审核：医疗机构信息系统配置合理用药软件，合理用药软件对处方进行初步审核，对合理用药软件不能审核的部分以及合理用药软件筛选出的不合理处方，由药师进行人工审核或复核。第二十条   医疗机构处方审核依据包括：药品说明书、国家药品管理相关法律法规和规范性文件、国家处方集、国家卫生主管部门发布的临床诊疗规范和指南、临床路径等。第二十一条   医疗机构可结合实际，由药事管理与药物治疗学委员会（组)在充分考虑患者用药安全性、有效性、经济性、依从性等综合因素情况下，参考专业学（协）会及临床专家认可的临床规范、指南等，制订适合本机构的临床用药规范、指南，或建立超说明书用药目录，为处方审核提供依据。第二十二条   医疗机构制订的适合本机构的临床用药规范和指南，或建立的超说明书用药目录，应能根据药品信息变化和临床用药进展，进行定期更新。第二十三条   医疗机构应建立明确、详细的处方审核流程：（一）接收待审核处方，对处方进行合法性、规范性、适宜性审核；（二）若经审核判定为合理处方，药师在处方上进行手写签名、电子签名或签章，处方经药师签名或签章后进入收费和调配环节；（三）若经审核判定为不合理处方，药师应联系处方医师，建议其修改或者重新开具处方，经处方医师修改或重新开具的处方再次进入处方审核流程；如处方医师不同意修改或重新开具处方，药师应当做好记录，对于严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝审核通过，并上报医务部门。第二十四条   对于特殊人群（如：老年人、儿童、妊娠期与哺乳期妇女、肝肾功能不全者等）处方、特殊药品（麻醉药品、精神药品、易制毒药品、高警示药品等）处方，药师应加强审核，并在明确处方用药合理的情况下通过放行。第二十五条   对于无法准确判断合理性的处方，处方审核药师应与处方医师沟通联系，必要时向上级药师、处方科室上级医师或处方审核专家组寻求技术支持。第二十六条   医疗机构应保证处方审核的全过程可以追溯，对于处方审核过程中发现的问题，药师应及时采取处理措施，并做好记录，相关记录应可溯源。第四章质量控制与评价改进第二十七条   医疗机构应支持从事处方审核的药师参加药品与临床药物治疗相关学术会议、培训班等活动，鼓励参与查房、会诊、疑难危重或死亡病例讨论等医疗活动。第二十八条   医疗机构应建立包括以下内容的处方审核质量控制和风险管理措施：（一）应定期对本机构处方审核质量开展监测与评价；（二）对本机构或上级卫生主管部门在处方审核质量监测与评价过程中发现的问题，及时采取干预和改进措施。第二十九条    医疗机构应建立处方审核质量监测指标体系，定期利用处方点评等方法，对处方审核的数量、质量、效率和效果等进行评价，评价指标应至少包括处方审核率、处方干预率、处方合理率，还可包括：（一）审核处方科室覆盖率和医师覆盖率；（二）处方合理性判断错误率、处方干预正确率和成功率；（三）单张或单人处方应答时间、干预时间；（四）各类不规范处方、用药不适宜处方、超常处方数量及占比。第三十条  医疗机构应根据本机构实际情况，针对临床用药过程中存在的问题或重点问题，制定阶段性评价指标，评估问题和问题改进情况。第三十一条   医疗机构应建立包括以下内容的处方审核质量持续改进措施：（一）药学部门或处方审核药师对处方审核工作中发现或存在的问题，及时采取改进措施；（二）药学部门定期对不合理处方情况进行汇总、统计，上报医务部门、药事管理与药物治疗学委员会（组）；（三）医务部门定期将不合理处方情况进行公示，并将具体处方或问题反馈至临床科室和相关医师；（四）在药事管理与药物治疗学委员会（组）指导下，医务部门针对药学部门反馈的问题，会同临床科室，提出整改措施，并督促相关科室落实、执行；（五）药学部门、医务部门、临床科室定期对处方审核过程中发现或暴露的问题进行再次评价，了解整改状况，针对再次评价过程中仍然存在的问题，应进一步采取改进措施，督促相关问题的解决。第三十二条   对于医务部门、临床科室或人员采取的改进措施和改进效果，医疗机构应有相应记录。第三部分   药物重整第一章  基本要求第一条  为加强医疗机构药物重整管理，保障药物重整工作质量，依据《医疗机构药事管理规定》等有关法律法规、规章制度，制定本规范。第二条  本规范所称药物重整是指比较患者目前正在应用的所有药物方案与药物医嘱是否一致的过程。其详细定义包括在患者药物治疗的每一个不同阶段（入院、转科或出院时），药师通过与患者沟通或复核，了解在医疗交接前后的整体用药情况是否一致，与医疗团队一起对不适当的用药进行调整，并做详细全面的记录，来预防医疗过程中的药物不良事件，保证患者用药安全的过程。第三条  医疗机构应按照本规范通则中相关要求，建立适合本机构的药物重整工作制度、操作规程和工作记录。第四条  医疗机构从事药物重整工作的药师应符合本规范通则中相关“人员资质”要求，应取得临床药师岗位培训证书且从事临床药学工作2年及以上。第五条   药物重整人员能获取准确和完整的住院或门诊患者用药信息，并规范地记录在医疗机构药物重整记录表中。能将患者正在应用的药品与医嘱开具的药品进行比较，以便及时确定和记录之前未明确的医嘱药疗偏差，包括：药物遗漏、药物重复、用法用量错误、用药禁忌、药物-药物（食物）相互作用等。能向患者或患者家属提供门诊患者用药交待或住院患者出院用药教育的书面材料。第六条   应提供相应的工作场所供药师进行药物重整工作，配备电脑、办公桌椅等相关办公用品。宜配备相关医药检索数据库供药师进行查阅资料。药物治疗方案调整需得到医师认可。第二章   重整实施第七条   药物重整应贯穿整个医疗过程，尤其是在医疗团队发生改变时（入院、转科或出院）必须进行药物重整。所有用药的调整，均需与医师充分沟通。第八条   通过与患者或患者家属面谈、电话询问负责患者用药的家属或监护人、查阅患者既往病历及处方信息等方式采集既往用药史。既往用药史的内容应包括目前正在使用药物及既往使用过的与疾病密切相关药物（包括处方药、非处方药、中成药/中草药以及疫苗等）和保健品的名称、剂型和规格、用法用量、用药起止时间、停药原因、依从性等。还应采集药物及食物过敏史相关信息。第九条   根据既往用药史建立药物重整记录，可参考图3药物重整记录表。由患者或其家属再次确认药物重整记录。

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图3   药物重整记录表 第十条   根据既往用药史，对比患者正在应用的药物与住院医嘱的差异。若正在应用的药物与住院医嘱出现不一致，需与医师沟通来分析原因，必要时与患者沟通。第十一条   药物重整应重点关注：（一）核查用药适应证及是否存在重复用药问题；（二）核查用法用量是否正确；（三）关注特殊剂型/装置药物，给药途径是否恰当；（四）关注需要根据肝肾功能调整剂量的药物，必要时进行剂量调整；（五）关注存在潜在相互作用、可能发生不良反应的药物，必要时调整药物治疗方案；（六）关注症状缓解药物，这些药物是药物重整的重点，明确此类药物是否需要长期使用；（七）关注特殊人群用药，如高龄老年人、儿童、妊娠期与哺乳期妇女、肝肾功能不全者、精神疾病患者等，综合考虑患者药物治疗的安全性、有效性、适宜性及依从性；（八）核查拟行特殊检查或医疗操作前是否需要临时停用某些药物，检查或操作结束后，需评估是否续用药物；（九）关注静脉药物及有明确疗程的药物是否继续使用。第十二条   转科或转入其他医疗机构的患者药物重整需有相应的记录，药物重整记录表应交接给相应医疗团队。出院回家患者，药物重整记录表应交给患者。患者出院前，根据患者的出院医嘱完成用药教育，重点在于住院期间调整、减少或增加的药物，若有需要患者出院后停用的药物，应告知停用时间。第十三条   针对药学门诊，患者药物重整应于就诊结束前完成，并将药物重整记录表交给患者。第十四条   为居家患者提供药物重整服务，需与签约医师取得联系，药物治疗方案调整需得到签约医师认可并签字。第十五条   所有药物重整的结果（继续用药、停药、加药、恢复用药、换药）均应记录，并注明时间及原因(可参考图3药物重整记录表)。住院患者药物重整记录宜置于病历中。应加强对药物重整档案信息的保密工作，避免其被人为的修改、破坏、删除等，应重视对患者隐私权的保护。第三章   质量控制与评价改进第十六   条医疗机构相关主管部门制定药物重整工作检查制度，定期对药物重整工作进行检查，检查内容包括：（一）记录是否完整；（二）药物重整内容是否经医师核对允许；（三）药物重整内容是否恰当。第十七条   医疗机构应定期通报药物重整相关记录检查结果，制定改进举措、督导落实并有记录。第十八条   医疗机构应定期总结药物重整经验，不断持续改进。宜组织分享学习药物重整经典案例。

 

未完，请继续关注《医疗机构药学服务规范》（三—四）

致谢杜姗、林平、戴婷婷以及中国医院协会药事专业委员会《医疗机构药学服务规范》编写组其他专家成员。

参考文献（略）

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